序号 | 处罚事项 | 处罚依据、条件 | 处罚内容 | 处罚程序 |
1 | 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出行为的处罚（仅指医疗保险、生育保险基金） | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）
第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年中华人民共和国主席令第38号）
第一百零四条 违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第735号）
第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十条第二款 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第四十条第一款 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。 | 负责本区域内社会保险（仅指医疗保险、生育保险）经办机构以及医疗机构、药品经营单位的违法行为的行政处罚。 | 《医疗保障行政处罚程序暂行规定》 （国家医疗保障局令第4号） http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/11/art_53_5276.html |
2 | 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的处罚（仅指医疗保险、生育保险基金） | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）
第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年中华人民共和国主席令第38号） 第一百零四条 违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第735号）
第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十条第二款 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。
第四十条第一款 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
【地方政府规章】《宁夏回族自治区职工生育保险办法》（宁夏回族自治区人民政府令第97号公布 2021年8月20日修正)
第二十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育 保险待遇的,由医疗保障行政部门责令退回,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 | 负责本区域内经办机构、医疗机构、药品经营单位骗取医疗保险的行政处罚。 | 同上 |
3 | 缴费单位伪造、变造社会保险登记等情形的处罚（仅指医疗保险、生育保险基金） | 【部门规章】《社会保险费征缴监督检查办法》（1999 年劳动和社会保障部令第 3 号）
第三条 劳动保障行政部门负责社会保险费征缴的监督检查工作，对违反条例和本办法规定的缴费单位及其责任人员，依法作出 行政处罚决定，并可以按照条例规定委托社会保险经办机构进行与社会保险费征缴有关的检查、调查工作。
第十四条 对缴费单位有下列行为之一的，应当给予警告，并可以处以 5000 元以下的罚款：
（一）伪造、变造社会保险登记证的（二）未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保险费的（三）未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。
对上述违法行为的行政处罚，法律、法规另有规定的，从其规定。 | 按照社会保险（仅指医疗保 险、生育保险）统筹地管理 原则，对社会保险关系属于 本辖区的缴费单位的违法行 为进行处罚。 | 同上 |
4 | 用人单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记等情形的处罚（仅指医疗保 险、生育保险） | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正） 第八十四条 用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政 部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费 数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直 接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 【行政法规】《劳动保障监察条例》（2004 年国务院令第 423 号） 第二十七条 用人单位向社会保险经办机构申报应缴纳的社会 保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由劳动保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额 1 倍以上 3 倍以下的罚款。 | 按照社会保险（仅指医疗保 险、生育保险）统筹地管理 原则，对社会保险关系属于 本辖区的缴费单位的违法行 为进行处罚。 | 同上 |
5 | 缴费单位迟延缴 费，伪造、 变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册致使社 会保险费缴费基数无法确定的处罚（仅指医疗保险、生育保险） | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018 年修正） 第八十六条 用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保 险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收 万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（1999 年国务院令 第 259 号） 第二十四条 缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政 法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十条的规定征缴；迟延缴纳的，由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十三条的规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处 5000 元以上 20000 元以下的罚款。 | 按照社会保险（仅指医疗保 险、生育保险）统筹地管理 原则，对社会保险关系属于 本辖区的缴费单位的违法行为进行处罚。 | 同上 |
6 | 对个人造成医疗保障基金损失、骗取医保基金违法行为的处罚 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第735号）
第四十一条 个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
（二）重复享受医疗保障待遇；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
【地方政府规章】《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》（2021年宁夏回族自治区人民政府令第 118 号） 第二十七条 违反本办法规定，《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规已有处罚规定的，从其规定。 | 负责本区域内个人造成医疗保障基金损失、骗取医保基金违法行为的处罚 | 同上 |
7 | 对参加药品采购投标的投标人的违法行为的处罚 | 【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年中华人民共和国主席令第38号）
第一百零三条 违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
【法律】《中华人民共和国招标投标法》（2017年修正）
第五十四条 投标人以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假，骗取中标的，中标无效，给招标人造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
依法必须进行招标的项目的投标人有前款所列行为尚未构成犯罪的，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员处单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；有违法所得的，并处没收违法所得；情节严重的，取消其一年至三年内参加依法必须进行招标的项目的投标资格并予以公告，直至由工商行政管理机关吊销营业执照。
【行政法规】《中华人民共和国招标投标法实施条例》（2017年国务院令第676号）
第六十八条 投标人以他人名义投标或者以其他方式弄虚作假骗取中标的，中标无效；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依照招标投标法第五十四条的规定处罚。依法必须进行招标的项目的投标人未中标的，对单位的罚款金额按照招标项目合同金额依照招标投标法规定的比例计算。投标人有下列行为之一的，属于招标投标法第五十四条规定的情节严重行为，由有关行政监督部门取消其1年至3年内参加依法必须进行招标的项目的投标资格：
（一）伪造、变造资格、资质证书或者其他许可证件骗取中标；
（二）3年内2次以上使用他人名义投标；
（三）弄虚作假骗取中标给招标人造成直接经济损失30万元以上；
（四）其他弄虚作假骗取中标情节严重的行为。投标人自本条第二款规定的处罚执行期限届满之日起3年内又有该款所列违法行为之一的，或者弄虚作假骗取中标情节特别严重的，由工商行政管理机关吊销营业执照。 | 负责本区域内对参加药品采购投标的投标人的违法行为给予行政处罚 | 同上 |
8 | 对定点医疗、医药机构违法违规操作造成医保基金损失行为的处罚 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第735号）
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： (一)分解住院、挂床住院； (二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务； (三)重复收费、超标准收费、分解项目收费； (四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施； (五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利； (六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算； (七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理： (一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； (二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； (三)未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； (四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息； (五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息； (六)除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务； (七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
【地方政府规章】《宁夏回族自治区职工生育保险办法》（宁夏回族自治区人民政府令第97号，2021年8月20日修正)
第二十七条 生育保险定点医疗服务机构有下列行为之一, 造成基金损失的,由医疗保障行政部门处以五千元以上一万元以下的罚款;情节严重的,取消其生育保险定点医疗服务机构的资格：
(一)将未参加生育保险人员的生育医疗费或者计划生育手术费列入基金支付的；
(二)将不属于基金支付范围的生育医疗费用列入基金支付的；
(三)出具相关虚假证明或者虚假收费凭证的; (四)其他违反生育保险规定的行为。 | 负责本区域定点医疗、医药机构的处罚 | 同上 |
9 | 对医保经办机构以及医疗机构、药品经营单位骗取医保基金行为的处罚 | 【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年修正）
第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（2019年中华人民共和国主席令第38号）
第一百零四条 违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，或者基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
【地方政府规章】《宁夏回族自治区实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉办法》（2021年宁夏回族自治区人民政府令第 118 号）
第二十七条 违反本办法规定，《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规已有处罚规定的，从其规定。 | 负责本区域内骗取医疗保险基金的处罚 | 同上 |
10 | 对骗取医疗救助金的处罚 | 【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年中华人民共和国国务院令第735号）
第二条 本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
【地方政府规章】《宁夏回族自治区医疗救助办法》（2015年宁夏回族自治区人民政府令第78号）
第三十四条 违反本办法规定，救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，由医疗保障部门决定停止救助，责令退回非法获取的救助资金，可以处非法获取的救助金额一倍以上三倍以下的罚款。 | 按照属地管理原则，对骗取医疗救助资金的处罚 | 同上 |
